小便色變深，膽汁淤成泥!67歲的溫伯患肝門部膽管癌，一度因達不到手術標準而以為自己時日不多。記者近日從中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院獲悉，該院副院長、膽胰外科主任劉超教授團隊出奇招為溫伯創(chuàng)造手術條件，清除大量淤積成泥的膽汁，為他“養(yǎng)大”正常側肝臟，最終成功實施肝門部膽管癌根治術。
溫伯術后順利出院，術后20個月影像學復查和實驗室檢查均未見腫瘤復發(fā)跡象。據(jù)了解，劉超教授團隊近3年來已成功為70余例肝門部膽管癌患者實施根治性手術，大多數(shù)患者取得了良好的治療效果。
小便異常身體“發(fā)黃”
全因膽管內長腫塊
溫伯回憶，自己的小便顏色逐漸加深，從濃茶樣變成醬油樣，眼睛和皮膚也越來越黃，并且皮膚瘙癢。經過腹部CT檢查，初診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)溫伯的肝臟內膽管擴張明顯，原因是肝門部膽管內長了一個腫塊，阻塞了膽汁的流出道，而上游膽汁源源不斷地產生，讓膽管內的壓力不斷增大，導致膽管擴張。隨著膽管內壓力的增大，膽汁也會返流進入血液中，從而導致皮膚鞏膜黃染、小便色黃。同時由于膽汁中的膽汁酸和膽鹽對神經末梢具有一定的刺激作用，進而引起皮膚瘙癢。
在當?shù)蒯t(yī)院的建議下，他慕名向中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院膽胰外科劉超教授求助。溫伯入院時總膽紅素259.1微摩爾每升，是正常值上限的10倍以上。CT和MR檢查提示屬于“IIIA型肝門部膽管癌并肝內膽管擴張”。
膽汁淤積成“泥”
減黃清理以備手術
劉超介紹，長時間的淤膽不但可以引起身目黃染、小便色黃等癥狀，淤積的膽汁對肝臟細胞也有毒性及破壞作用，時間長了可以導致膽汁性肝硬化。因此，減黃治療也是肝門部膽管癌治療中的一個重要環(huán)節(jié)。“通過減黃，不但可以減輕膽汁淤積引起的局部和全身癥狀，也可以減輕肝細胞破壞，改善肝臟質地及儲備功能，從而有利于耐受后續(xù)的肝臟切除手術，降低術后肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生風險。”
醫(yī)生先是為他進行了ENBD膽汁外引流手術，這個手術與胃鏡檢查類似，在十二指腸鏡的引導下，將一根細的導管伸入擴張的肝內膽管中，引出淤積的膽汁到體外，從而減輕肝內膽管中的膽汁淤積。
由于膽汁淤積的時間較長，肝內膽管形成了較多的膽泥樣成分，導致管腔阻塞，引流不通暢。為了改善引流效果，醫(yī)生為溫伯前后兩次在B超引導下進行PTCD置管術，在超聲引導下，經過穿刺皮膚和肝臟進入肝內擴張膽管，并在擴張的膽管內置入導管引流膽汁，降低膽紅素水平，提高肝臟功能，為手術創(chuàng)造條件。
健康肝臟太小
先“養(yǎng)大”再切病肝
肝門部膽管癌的手術治療，目前國際上公認需要進行大范圍的肝切除以保證手術的徹底性。大范圍肝切除術后最大的風險是肝功能衰竭，這主要是由于手術時肝臟質量或儲備功能較差以及剩余正常肝臟體積不足導致。
一般情況下，需要保留標準肝體積的40%以上的肝臟才能滿足生理需要。然而，入院后，經CT測量，溫伯正常側肝臟的體積只有標準肝體積的35%左右，如果進行手術切除，術后會導致肝功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。手術還能做嗎?溫伯隨后接受經肝穿門脈右支栓塞術(PVE)，“養(yǎng)大”正常側的肝臟，為手術創(chuàng)造條件。
“門靜脈在進入肝臟之前分為左右兩支，通過栓塞患側的門靜脈分支，可以使得腸道來的門靜脈血流避開患側肝臟，全部進入健側肝臟。健側肝臟的養(yǎng)分供給增多后，在一定時間內其體積可以逐漸增大�！眲⒊忉�，實施PVE術后4周，溫伯復查CT結果顯示，測量健側肝臟明顯增大，達到了標準肝體積的46%，從理論上來講，可以耐受大范圍肝切除手術了。
經過精心的術前準備后，劉超為溫伯實施了“肝門部膽管癌根治術”，包括右半肝切除、S4b段部分切除、全尾狀葉切除、區(qū)域淋巴結清掃和門靜脈切除重建。術后溫伯恢復良好，一個月后順利出院，術后20個月未見復發(fā)。
（責任編輯：華康）
